news.de-Expertenrat: Wann muss eine Krankenkasse für eine Prothese zahlen?

Anträge zu medizinischen Hilfsmittel wie Prothesen landen täglich zuhauf bei den deutschen Krankenkassen? Doch wie lange darf sich eine Krankenversicherung mit der Genehmigung und Zahlung Zeit lassen?

Versorgung mit neuer Prothese ohne Prüfung durch die Krankenkasse?

Gesetzliche Krankenversicherungen sollten ihre Entscheidungen nicht zu lange hinauszögern. Sonst dürfen sie am Ende gar nicht mehr entscheiden. Die beantragten Leistungen können in solchen Fällen als genehmigt gelten, ohne dass die medizinische Notwendigkeit überhaupt geprüft wurde. Das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten macht es möglich.

Oft nur drei Wochen Zeit für eine Entscheidung

Wird eine umfangreiche Heilbehandlung oder die Zurverfügungstellung medizinischer Hilfsmittel notwendig, prüft und bewilligt das regelmäßig die Krankenkasse des Versicherten. Will die Versicherung nicht zahlen und erlässt einen ablehnenden Bescheid, kann der mit Widerspruch oder Klage angefochten werden. Aber was passiert, wenn die Kasse über Wochen einfach gar nicht reagiert?

So war es wohl in einem Fall, mit dem sich das Sozialgericht (SG) Dessau-Roßlau beschäftigen durfte. Dort urteilte man, dass der Kläger Anspruch auf eine neue Prothese hat. Ob die wirklich medizinisch notwendig ist, hatte weder die Krankenkasse noch das Gericht entschieden. Denn nach § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) galt die Leistung nach Fristablauf schlicht als genehmigt.

Laut dem Urteil soll das dauerhaft gelten. Die Genehmigung kann nicht wie ein fehlerhafter Verwaltungsakt zurückgenommen werden. Vielmehr muss die Krankenkasse die Kosten der beantragten und ungeprüften Leistung übernehmen (SG Dessau-Roßlau, Urteil v. 18.12.2013, Az.: S 21 KR 282/13, nicht rechtskräftig).

Fristverlängerung nur mit Begründung

Krankenkassen haben laut Gesetz zügig, spätestens nach drei Wochen, über Leistungsanträge zu entscheiden. Benötigen sie für ihre Entscheidung ein Gutachten, sind fünf Wochen vorgesehen. Wird ein Gutachterverfahren nach dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte durchgeführt, hat die Kasse sogar sechs Wochen Zeit.

Um die Sozialversicherung aber nicht zu sehr unter Druck zu setzen, können diese Fristen verlängert werden. Voraussetzung ist aber, dass ein entsprechender Grund für die Verzögerung vorliegt und dass dieser dem Antragsteller rechtzeitig und schriftlich mitgeteilt wird.

Anderenfalls können die Leistungen wie im obigen Fall schon nach wenigen Wochen als genehmigt gelten. Unter Umständen hat sich der Antragsteller das beantragte Hilfsmittel nach Fristablauf schon selbst beschafft. In diesen Fällen ist die Krankenkasse verpflichtet, dem Versicherten die dafür entstandenen Kosten zu ersetzen.

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loc/news.de

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