Hintergrund So funktioniert der Risikostrukturausgleich

Das Bundesversicherungsamt hat 80 Krankheiten festgelegt, für die die Krankenkassen seit dem 1. Januar 2009 besondere Zuschläge aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Dazu zählen unter anderem Diabetes, Herzfehler oder Gefäßerkrankungen.

DEU Gesundheit Reform (Foto)
Chronisch Kranke sind für die Krankenkassen seit Einführung des Gesundheitsfonds lukrativ geworden. Bild: ap

Mit der Einführung des Gesundheitsfonds zum Jahresbeginn hat sich die Finanzausstattung der Krankenkassen geändert. Die Beiträge der Versicherten fließen zunächst in den Fonds und werden von dort aus verteilt. Was eine Kasse aus dem Finanztopf bekommt, hängt von ihrer Versichertenstruktur ab - das heißt, vom Alter, Geschlecht und dem Gesundheitszustand der Mitglieder.

Bislang wurde dieser Risikostrukturausgleich (RSA) lediglich nach Alter und Geschlecht der Versicherten berechnet. Die zusätzliche Ausrichtung am Gesundheitszustand, der «morbiditätsorientierte RSA», ist neu. Grundsätzlich gilt bei der Neuregelung: Je älter und kränker ein Versicherter ist, desto mehr Geld bekommt die Kasse für ihn.

Für 80 ausgewählte Krankheiten erhalten die Versicherer besondere Zuschläge. Auf der Liste sind sowohl sehr teure Krankheiten wie Aids enthalten als auch andere chronische Volkskrankheiten, die infolge hoher Fallzahlen insgesamt für die gesetzliche Krankenversicherung kostenintensiv sind. Ein Dutzend Krebsarten verschiedener Organsysteme werden ebenso im Morbi-RSA berücksichtigt wie beispielsweise Diabetes mellitus, chronische Hepatitis, Arthritis, Osteoporose, chronisch entzündliche Darmerkrankung, Demenz, Depression, Asthma bronchiale, Multiple Sklerose, Epilepsie, Herzinsuffizienz, Hypertonie (Bluthochdruck), Morbus Parkinson, Niereninsuffizienz, Schlaganfall und außerdem auch bestehende Schwangerschaft.

Um zu klären, ob ein Patient unter einer der 80 Krankheiten leidet, müssen Ärzte für die Abrechnungen mit den Kassen nun jede Diagnose mit einer speziellen Codierung versehen.

Für die Kassen gibt es je nach Code deutliche finanzielle Unterschiede. Wenn ein Patient mit hohem Zuckerwert zum Beispiel als Diabetiker «ohne Komplikationen» codiert wird, erhält die Kasse für diesen Versicherten im Monat rund 66 Euro zusätzlich aus dem Gesundheitsfonds. Wird der Patient als Diabetiker «mit akuten Komplikationen» eingestuft, sind es rund 168 Euro zusätzlich.

Für niedergelassene Ärzte gilt eine Sonderregelung: Die Einstufung der Versicherten in eine Krankheitsgruppe erfolgt erst, wenn der Mediziner den Befund in einem anderen Abrechnungsquartal mit einer «Zweitdiagnose» bestätigt. Grundsätzlich erhalten die Versicherer aber nicht alle Kosten erstattet, die anfallen. Berechnet wird, welche Ausgaben ein Patient im Jahr nach der jeweiligen Diagnose durchschnittlich verursacht.

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